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腹型紫癜患兒臨床診斷中高頻超聲的應用意義

來源:原創論文網 添加時間:2020-01-02

  摘    要: 目的 回顧性分析已確診的50例腹型紫癜患兒腸道超聲表現,探討高頻超聲對兒童腹型紫癜診斷臨床價值,提高臨床診斷率。方法 應用高頻探頭進行腹部超聲檢查,重點觀察各段腸管腸壁厚度、回聲及其周圍淋巴結、腸系膜回聲的變化,觀察腸壁的血供情況。結果 50例患兒46例超聲提示腹型紫癜,超聲見腸壁均有不同程度節段性或廣泛性向心性全層增厚、回聲減低,呈“面包圈”樣改變,以黏膜下層增厚為主,CDFI:受累腸管腸壁血流豐富。腸壁損害部位多發生在小腸。1例繼發腸套疊,36例出現腹腔積液、腸系膜淋巴結增大及腸系膜回聲增強等伴隨癥狀。結論腸壁向心性全層增厚、回聲減低,以黏膜下層增厚為主,腸管橫斷呈“面包圈”樣改變為腹型紫癜的特異性超聲表現,識別該特征對及早診斷該病具有重要的作用。

  關鍵詞: 高頻超聲; 紫癜; 過敏性; 兒童; 腸壁增厚;

  Abstract: Objective We retrospectively analyzed the confirmed intestinal ultrasound findings of 50 children with abdominal purpura and explored the clinical value of high-frequency ultrasound in the diagnosis of children abdominal purpura,aiming to improve the clinical diagnosis rate.Methods High-frequency probe was used for abdominal intestinal ultrasound examination.The thickness of intestinal wall,echo,its surrounding lymph nodes and mesenteric echo were observed carefully,together with blood supply of intestinal wall.Results The intestinal wall of 46 children with abdominal purpura had different degrees of segmental or extensive thickening,and echo reduction,showing a “bread ring”-like change and a mainly thickened submucosal layer.CDFI showed abundant blood flow in intestinal wall.Intestinal wall damage occurs mostly in the small intestine.One patient had secondary intussusception,and 36 patients had associated symptoms such as ascites,mesenteric lymph node enlargement and mesenterium thickening and echogenic.Conclusion High-frequency ultrasound has specific ultrasound findings on abdominal purpura,for example,the centripetal thickening of whole intestinal wall,the echo reduction,the dominant submucosal thickening and the intestinal transection with a“bread ring”-like change.Identifying these features plays an important role in early diagnosis of the disease.

  Keyword: high-frequency ultrasound; purpura; schoenlein-henoch; children; thickening of the intestinal wall;

  過敏性紫癜是兒童期比較常見的毛細血管變態反應性疾病,屬于過敏性血管炎[1],據統計每年兒童發病率約(8-20)/10萬,并有逐年增加的趨勢[2,3]。表現血小板不減少性紫癜,累及消化道被稱為腹型紫癜。腹型紫癜消化道癥狀出現在皮膚紫癜后比較容易確診,反之由于沒有特異性的癥狀和體征,極易誤診。本文通過回顧性分析50例臨床確診的腹型紫癜患兒腸道超聲圖像,探討高頻超聲對腹型紫癜患兒的診斷價值,對臨床早期診斷及治療提供重要的幫助。

  1、 資料與方法

  1.1 、研究對象

  回顧分析了2018年1月-2018年11月以腹痛為首發癥狀50名臨床確診的腹型紫癜患兒超聲圖像,年齡3-16歲,其中男35例,女15例。50例首發癥狀均表現明顯腹痛,嚴重者表現陣發性腹部絞痛,疼痛部位不固定,以臍周及下腹部多見,伴嘔吐、血便。全部患兒初診時均未發現典型皮膚瘀斑。過敏性紫癜的診斷標準參考第八版《諸福棠實用兒科學》過敏性紫癜[4];排除標準:近1個月使用過腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑等抑制免疫功能的藥物;嚴重感染者;其他類型風濕免疫性疾病者。
 

腹型紫癜患兒臨床診斷中高頻超聲的應用意義
 

  1.2、 使用儀器和檢查方法

  使用GE Logiq E9彩色超聲診斷儀,探頭為9L或5-16MHz。檢查時患兒均取平臥位,患兒行常規腹部超聲掃查,自幽門向下十二指腸—空腸—回腸—結腸,逐段反復檢查腸管。重點觀察腸壁厚度、回聲情況、血供情況以及其它伴隨征象,如病變區腸管周圍淋巴結情況,腹腔積液、繼發腸套疊等。

  2 、結果

  2.1 50例腹型紫癜患兒46例超聲提示腹型紫癜。超聲圖像見腸壁不同程度節段性或廣泛性向心性全層增厚、回聲減低,呈“面包圈”樣改變(92%)。增厚以黏膜下層增厚為主(圖1)。腸壁損害部位48例都發生在小腸(96%),2例累及結腸(4%)。腸壁厚度4-10mm,多數為6-7mm,CDFI:受累腸管壁血流豐富(圖2)。病變腸管蠕動略緩慢,腸腔內可見無回聲腸液殘留。4例僅見腸壁厚,厚度3-5mm,但未見明顯“面包圈”征,超聲未提示腹型紫癜。

  2.2 46例超聲提示的病變腸管可單發或多發,其中27例(54%)為單發的一處腸管壁全層增厚,十二指腸降部4例,左上腹空腸起始段10例,回腸9例,其它部位4例,另23例(46%)為多區域的腸壁增厚(圖3),2例合并結腸。增厚腸壁壁層次可以辨認。4例未被超聲提示的腹型紫癜患兒有1例合并腸套疊,2例合并結腸病變。

  圖1 下腹部小腸腸壁增厚,呈“面包圈”樣改變,以黏膜下層增厚為主
圖1 下腹部小腸腸壁增厚,呈“面包圈”樣改變,以黏膜下層增厚為主

  圖2 CDFI:受累腸管壁血流豐富
圖2 CDFI:受累腸管壁血流豐富

  圖3 同一患兒上腹部多處小腸腸壁增厚
圖3 同一患兒上腹部多處小腸腸壁增厚

  圖4 病變段腸管周圍系膜增厚、回聲增強,腸系膜可見淋巴結腫大,形態呈橢圓形
圖4 病變段腸管周圍系膜增厚、回聲增強,腸系膜可見淋巴結腫大,形態呈橢圓形

  2.3 伴隨征象36例(72%)患兒病變段腸管周圍系膜增厚、回聲增強,腸系膜可見淋巴結腫大,形態呈橢圓形(圖4)。11例(22%)伴有腹腔積液,1例繼發腸套疊,橫切面可見“同心圓”in征,截面大小30mm×36mm,套入長度70mm,后經空氣灌腸后復位,復位后發現回腸末段腸壁水腫,呈“面包圈”樣改變。

  2.4 治療后復查經抗過敏及對癥治療3-7d,患兒腹痛明顯緩解,再次超聲檢查圖像顯示:增厚的腸壁基本恢復正常,腹腔積液較治療前明顯減少或消失,增大的淋巴結較前變小。

  3 、討論

  腹型紫癜是以消化道為首發癥狀的一種毛細血管的變態反應性疾病,兒童好發,其中<5歲患兒約占50%,臨床表現多樣,其中約30%-70%患者可出現陣發性腹痛、惡心嘔吐或便血等消化道癥狀,其中14%的患兒皮膚紫癜出現是在消化道癥狀之前[4,5],由于沒有特異性的癥狀和體征,診斷較為困難[6]。尤其是腹痛在出現皮疹之前,難以與外科急腹癥及其它疾病相鑒別,容易造成誤診[7,8]。腹型紫癜的發生主要是因機體對某些致敏性物質發生反應,導致腸壁血管中形成不能溶解的IgA免疫復合物,沉積在小血管壁上,細胞內的炎性因子作用于血管壁,致血管內微小血栓形成[9,10]。腸壁小血管內的紅細胞及漿液自病變部位外滲,聚集于間質引起組織腫脹,導致腸管壁增厚、水腫、腸蠕動紊亂,由于腸壁局部缺血,甚至可以發生黏膜潰瘍、穿孔、腸壁壞死[11]。本組50例患兒46例(92%)腸管呈單發或多發節段性腸壁向心性全層增厚、水腫,回聲減低,腸壁呈“面包圈征”,黏膜下層為主,腸壁各層次清晰可辨,此特征是腹型紫癜特異性表現。

  有學者對腹型紫癜患兒腸壁腫脹特點進行研究,分析可能由于胃腸及腸系膜內含有豐富的小血管,血管穿過肌層,在黏膜下層形成動脈叢。并且黏膜下層具有豐富的結締組織,較腸壁中其它層次含量要多,故導致腸壁增厚、水腫以黏膜下層為主,但紫癜病程中,炎癥浸潤、修復過程卻未出現纖維組織的增生,因此腸壁各層次清晰可辨[12,13]。超聲圖像上表現為腸壁向心性全層增厚,以黏膜下層為主。腹型紫癜一般發生在小腸,呈節段性[14]。本組病例其中2例累及結腸,4例累及十二指腸降部,44例累計空回腸,提示小腸受累為多見(96%),這與相關文獻報道一致。小腸相對于結腸更易受累的主要原因是由于其病理基礎所決定,小腸作為食物消化吸收的主要場所,有豐富的毛細血管網,小腸黏膜下動脈叢不僅在腸腺間形成毛細血管網,在小腸絨毛上皮下也形成血管網,而結腸僅在腺體間形成血管網[15],因此腹型紫癜中小腸更易受累。

  4 例超聲未提示腹型紫癜的患兒中有1例患兒因合并腸套疊而導致漏診。復位后腸壁增厚、水腫,經回顧性分析考慮繼發腸套疊時套疊腸管呈“同心圓”征,“同心圓”征使“面包圈”征弱化,檢查過程中超聲醫生僅主觀、簡單的認為單純性腸套疊,沒有全面的掃查套疊內部腸壁具體情況。過敏性紫癜合并腸套疊者較為少見,國內外報道紫癜患兒繼發腸套疊的發病率≤3%[16]。紫癜患兒繼發性腸套疊時易引起反復套入,因此超聲檢查如能及時診斷出腸套疊的病因,及時對癥治療,就能減少空氣灌腸對患兒帶來的痛苦。

  另外3例誤診病例中2例累及結腸及1例累及回腸末段,患兒以嘔吐、陣發性腹痛、便血為主要癥狀。超聲表現腸壁增厚,回盲部系膜略增厚、回聲增強,但未見明顯“面包圈”征象,考慮炎癥可能,患兒約5天左右后四肢出現皮疹,雙下肢為著,根據癥狀、體征及輔助檢查考慮:過敏性紫癜。給予激素治療后,癥狀很快緩解,第二天便血癥狀消失,皮疹開始消退,證實腹型紫癜。紫癜累及結腸及回腸末段患兒在無典型皮疹出現時極易誤診為腸炎,由于回盲部解剖結構復雜,淋巴組織分布較豐富,回盲部腸腔寬腸壁薄,食糜停留時間長,為炎癥性病變好發此處的生理解剖基礎,故超聲表現回盲部腸壁增厚、腫脹,回盲部淋巴結增大,周圍系膜回聲增強、增厚,兩者超聲無明顯特異性表現,因此易誤診。

  本組病例中6例以陣發性腹痛,嘔吐為首發癥狀就診的患兒,臨床未先申請超聲檢查,誤診為胃腸炎、腸痙攣等,故給予抗炎、對癥治療,但患兒腹痛并未緩解,臨床給予超聲檢查,超聲顯示,小腸腸壁增厚、回聲減低,厚度均>4mm,提示腹型紫癜可能,臨床給與抗過敏及對癥治療后患兒腹痛癥狀緩解。以往臨床需等到皮膚出現淤斑后才能結合消化道癥狀做出腹型過敏性紫癜的診斷,以致延誤診治時間。但隨著高頻超聲診斷技術的提高,已能夠對未出現皮膚瘀斑的早期腹型紫癜患兒明確診斷。

  高頻超聲對腹型紫癜具有特異性表現,超聲可以對未出現皮膚瘀斑的不典型腹型紫癜患兒提供重要的臨床理論依據,并可以觀察治療期間腸壁恢復情況。超聲具有無創、無痛苦、可重復檢查等優勢,更易為患兒家長接受,值得推廣運用。

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